Hydrocephalus Handlungsbedarf

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Warum sind bessere Lösungen für die Behandlung des Hydrocephalus nötig?

 

Ein Hydrocephalus, d. h. die Ansammlung von zu viel Hirnwasser im Gehirn, kann in allen Altersgruppen auftreten. Die Behandlung eines Hydrocephalus erfordert einen chirurgischen Eingriff und ist der Hauptgrund für Hirnoperationen. Seit den 1960er Jahren besteht das wichtigste chirurgische Vorgehen im Legen von Shunts. Herkömmliche Shunts haben jedoch eine sehr hohe Ausfallrate [1], und selbst heute ist die Behandlung eines Hydrocephalus noch immer mit einer hohen Belastung für die Patienten und mit einer hohen Ungewissheit für die behandelnden Ärzte verbunden.

Wir glauben, dass die aktuelle Situation bezüglich der Behandlung des Hydrocephalus nicht akzeptabel ist und bessere Lösungen gefunden werden müssen – effektive und zuverlässige Hydrocephalus-Shunts für Neurochirurgen, um das Leben der Patienten zu verbessern.

 

Herausforderungen bei Hydrocephalus-Shunts

Shunts sind lebensrettende Vorrichtungen. Doch trotz langer Erfahrungen mit der Implantation von Shunts und der kontinuierlichen Weiterentwicklung der Shunt-Technologie sind Shunts wegen ihrer hohen Ausfallraten berüchtigt.

   

Erfahren Sie mehr über die Herausforderungen

Hohe Ausfallraten überschatten weiterhin die Wirksamkeit von Shunts.[10] Es wird allgemein geschätzt, dass 40 % aller Shunts innerhalb von zwei Jahren und 98 % aller Shunts innerhalb von zehn Jahren versagen, [1] wobei es keinen Unterschied zwischen herkömmlichen Ventilen [11] und programmierbaren Ventilen gibt. [12] Bei fast jedem vierten Patienten kommt es zu Komplikationen, und es gibt nur wenig Fortschritte bei der Ausschaltung dieser Komplikationen. [13] Die häufigste Ursache für mechanische Komplikationen sind Verstopfungen des Ventils oder der Katheter; [14]  allerdings werden auch recht häufig nichttraumatische Subduralhämatome berichtet, eine mögliche Komplikation nach einer Überdrainage.[13]

 

Mechanisches Versagen ist die häufigste Ursache für multiple Shunt-Revisionen, [2] wobei eine Verstopfung von Kathetern oder Ventilen der Hauptgrund hierfür ist. [14] Es kann jedoch auch zu einem Versagen einzelner Shunt-Komponenten kommen, z. B. an Belastungspunkten oder infolge eines schlechten Designs.

 

Die Druckeinstellungen von verstellbaren Ventilen können durch schwache magnetische Felder, wie sie im heutigen Alltag überall vorkommen, umprogrammiert werden. Smartphones, [5] Kopfhörer, [6] Tablet-Geräte [7] und selbst Spielzeugmagneten [8] [9] haben die Druckeinstellungen von verstellbaren Shunt-Ventilen nachweislich verändert. Bei verstellbaren Ventilen ist die optimale Druckeinstellung für die Patienten von grösster Bedeutung. Daher ist es wenig überraschend, dass die Möglichkeit eines versehentlichen Verstellens des Ventils im Alltag Anlass zu grosser Sorge ist und bei Patienten wie Ärzten zu einer grossen Verunsicherung führt.

 

Bei der Auswahl von Ventilen ist es wichtig, für jeden Patienten individuell den jeweiligen Ventiltyp sowohl im Hinblick auf die Art des Hydrocephalus als auch im Hinblick auf die zu erwartenden Anforderungen an die Betreuung des Patienten nach der Operation auszuwählen. [9]

 

Erhalten die Patienten die optimale individuelle Behandlung?

Patienten unterscheiden sich, was die Differenz im effektiven hydrostatischen Druck zwischen dem Ventrikelsystem und der Bauchhöhle betrifft – die hauptsächliche treibende Kraft für eine Überdrainage – , aber auch im Hinblick auf den intraabdominalen Druck. Die Auswahl des optimalen Öffnungsdrucks des Ventils ist ein komplexer Vorgang; dieser birgt auch das Potenzial für die Diskrepanz von Patient und Ventil. Notwendige Korrekturen von Patient-Ventil-Diskrepanzen, Komplikationen im Zusammenhang mit einer Überdrainage sowie hohe Raten von Shunt-Revisionen machen zeitaufwändige Nachuntersuchungen und Reoperationen erforderlich, die für den Patienten eine grosse Belastung darstellen und unvermeidlich mit perioperativen Risiken assoziiert sind. Zusätzlich rauben Sie Ärzten und Chirurgen, die aufgrund einer immer höher werdenden Arbeitsbelastung [17] und eingeschränkten Sprechstunden unter grossem Stress stehen, die ohnehin knapp bemessene Zeit. [18]

 

Sind herkömmliche verstellbare Ventile die beste Behandlung, die es gibt?

Eine Behandlung mit herkömmlichen verstellbaren Ventilen stellt immer einen Kompromiss dar:

   
  • Eine Absenkung des Öffnungsdrucks mit dem Ziel, ein besseres Ergebnis für den Patienten zu erreichen, birgt das Risiko einer Überdrainage im Sitzen oder Stehen.
  • Der Effekt der Schwerkraft in aufrechter Körperposition ist häufig die Ursache für typische Überdrainage-Komplikationen wie Hygrome oder subdurale Blutungen, die starke Kopfschmerzen und Übelkeit hervorrufen können.
  • Eine Verstellung des Ventildrucks auf eine höhere Druckstufe zur Kompensation von Überdrainagesymptomen kann zu einer Unterdrainage in liegender Körperposition führen.
 

Der Öffnungsdruck muss häufig mehrmals angepasst werden, bis ein adäquater Kompromiss zwischen der stehenden und der liegenden Position gefunden wurde. Der Öffnungsdruck muss häufig mehrmals angepasst werden, bis für den individuellen Patienten ein adäquater Kompromiss zwischen der stehenden und der liegenden Position gefunden wurde. Die Patienten können jedoch niemals sowohl in liegender als auch in stehender Position von einem optimalen Öffnungsdruck profitieren.

   

Was könnte man besser machen?

Trotz der vielen individuellen Patientenfaktoren gibt es eine Sache, die zu 100 % sicher ist: Alle aktiven Patienten sind im Stehen den Wirkungen der Schwerkraft auf den Abfluss von Hirnwasser ausgesetzt. Und das nicht nur ein paar Stunden am Tag, sondern bis zu 16 Stunden – und zwar jeden Tag. Die Überwindung dieser körperpositionsabhängigen Gravitationseffekte kann dabei helfen, eine Überdrainage zu vermeiden und das Ergebnis für die Patienten zu verbessern.

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Gravitationsshunts bieten Neurochirurgen eine Möglichkeit, den körperpositionsabhängigen Wirkungen der Schwerkraft entgegenzuwirken, mit guten klinischen Ergebnissen für den Patienten und einer erheblichen Verringerung von Überdrainage-Vorkommnissen. [19]

   

Verwandte Information

Beschreibung Dokument Link
Infographik Herausforderungen bei Hydrocephalus-Shunts
pdf (45.4 KB)

[1] Lutz BR, Venkataraman P, Browd SR. New and improved ways to treat hydrocephalus: Pursuit of a smart shunt. Surg Neurol Int 2013;4(Suppl 1):S38-50.
[2] Beuriat PA, Puget S, Cinalli G et al. Hydrocephalus treatment in children: long-term outcome in 975 consecutive patients. J Neurosurg Pediatr 2017 20:10-18
[3] Merkler AE, Ch‘ang J, Parker WE, Murthy SB, Kamel H. The Rate of Complications after Ventriculoperitoneal Shunt Surgery. World Neurosurg 2017 98:654-658
[4] Browd SR., Ragel BT., Gottfried ON. and Kestle JR. Failure of cerebrospinal fluid shunts: part I: Obstruction and mechanical failure. Pediatr Neurol 2006 34(2): 83-92
[5] Ozturk S, Cakin H, Kurtuldu H, Kocak O, Erol FS, Kaplan M. Smartphones and Programmable Shunts: Are These Indispensable Phones Safe and Smart? World Neurosurg 2017 102:518-525
[6] Spader HS, Ratanaprasatporn L, Morrison JF, Grossberg JA, Cosgrove GR. Programmable shunts and headphones: Are they safe together? J Neurosurg Pediatr 2015 16:402-405
[7] Strahle J, Selzer BJ, Muraszko KM, Garton HJ, Maher CO. Programmable shunt valve affected by exposure to a tablet computer. J Neurosurg Pediatr 2012 10:118-120
[8] Anderson RC, Walker ML, Viner JM, Kestle JR. Adjustment and malfunction of a programmable valve after exposure to toy magnets. Case report. J Neurosurg 2004 101:222-225
[9] Zuzak TJ, Balmer B, Schmidig D, Boltshauser E, Grotzer MA. Magnetic toys: forbidden for pediatric patients with certain programmable shunt valves? Childs Nerv Syst 2009 25:161-164
[10] Freimann FB, Sprung C. Shunting with gravitational valves--can adjustments end the era of revisions for overdrainage-related events?: clinical article. J Neurosurg 2012;117(6):1197-204.
[11] Gutierrez-Murgas Y, Snowden JN. Ventricular shunt infections: immunopathogenesis and clinical management. J Neuroimmunol 2014;276(1-2):1-8.
[12] Drake JM, Kestle JR, Milner R, et al. Randomized trial of cerebrospinal fluid shunt valve design in pediatric hydrocephalus. Neurosurgery 1998;43(2):294-303; discussion -5.
[13] Pollack IF, Albright AL, Adelson PD. A randomized, controlled study of a programmable shunt valve versus a conventional valve for patients with hydrocephalus. Hakim-Medos Investigator Group. Neurosurgery 1999;45(6):1399-408; discussion 408-11.
[14] Merkler AE, Ch'ang J, Parker WE, et al. The Rate of Complications after Ventriculoperitoneal Shunt Surgery. World Neurosurg 2017;98:654-8.
[15] Chiriac A, Poeata I, Iliescu B. Mechanical failures of ventriculo-peritoneal shunts. Romanian Neurosurgery 2012;XIX(3):226-9.
[16] Woerdeman PA, Cochrane DD. Disruption of silicone valve housing in a Codman Hakim Precision valve with integrated Siphonguard. J Neurosurg Pediatr 2014;13(5):532-5.
[17] Miyake H. Shunt Devices for the Treatment of Adult Hydrocephalus: Recent Progress and Characteristics. Neurol Med Chir (Tokyo) 2016;56(5):274-83.
[18] Powell A, Savin S, Savva N. Physician Workload and Hospital Reimbursement: Overworked Physicians Generate Less Revenue per Patient. Manufacturing & Service Operations Management 2012;14(4):512-28.
[19] Irving G, Neves AL, Dambha-Miller H, et al. International variations in primary care physician consultation time: a systematic review of 67 countries. BMJ Open 2017;7(10):e017902.

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