Possibilités de traitement
Traitement médicamenteux
En cas de maladie coronarienne, la base de tout traitement est un changement du mode de vie. En outre, les facteurs de risque doivent être minimisés par des médicaments qui peuvent améliorer l'espérance de vie des patients atteints de coronaropathie. L'acide acétylsalicylique (AAS) doit empêcher la formation de caillots sanguins et donc l'apparition d'une crise cardiaque. Les statines (hypolipémiants) réduisent le cholestérol LDL, qui est fortement impliqué dans le développement des dépôts vasculaires dans la maladie coronarienne. Les inhibiteurs de l'ECA abaissent la pression artérielle et protègent les vaisseaux sanguins et le muscle cardiaque. Ils sont principalement utilisés chez les patients atteints de coronaropathie et présentant une hypertension artérielle, du diabète, une insuffisance cardiaque ou un risque élevé d'infarctus. Les bêta-bloquants (antihypertenseurs) peuvent être utilisés chez tous les patients atteints de coronaropathie. Ils réduisent la fréquence cardiaque et soulagent en même temps les symptômes de l'angine de poitrine.[4]
Pontage
Lorsque les médicaments ne sont plus suffisants, il faut élargir les vaisseaux étroits par l'intermédiaire d'une opération ou créer un « contournement ». La méthode la plus ancienne pour cela est le pontage. Il est couramment utilisé depuis environ 40 ans. Lors d'un pontage, la sténose est pontée par une veine prise à un autre endroit du corps du patient. Il faut ouvrir la cage thoracique pour suturer les extrémités du vaisseau de substitution. L'opération s'effectue par conséquent sous anesthésie générale. Pour que le chirurgien parvienne à effectuer les fines sutures, le battement du cœur est arrêté et la fonction cardiaque est remplacée par une machine cœur-poumon.[5] Ce type de pontage étant une intervention relativement lourde, des méthodes plus douces ont rapidement été recherchées.
Dilatation par ballonnet
Les premiers traitements par dilatation par ballonnet ont été pratiqués en 1977. Cette méthode consiste à insérer un petit ballon allongé, placé sur un cathéter long et mince, dans une artère plus grande, via une incision dans la peau. La pointe du cathéter est ensuite poussée en direction du cœur dans le sens inverse du flux sanguin, puis dans l'artère coronaire rétrécie. Une fois l'étranglement atteint, le ballonnet est dilaté sous haute pression, de manière à élargir la zone trop étroite. Cette méthode peut être réalisée sous anesthésie locale et ne nécessite pas une longue hospitalisation. Cependant, elle présente l'inconvénient que 30 à 50 % des vaisseaux traités de cette manière rétrécissent à nouveau dans les six mois.[6]
Stents
Afin de maintenir durablement l'ouverture des vaisseaux après l'élargissement, des petits supports de vaisseaux métalliques (stents) sont placés au niveau de la zone de rétrécissement et y restent. Ils ont été utilisés pour la première fois en 1986. Le stent est pré-monté sur un cathéter à ballonnet et est ainsi acheminé vers la zone rétrécie. Le ballon est dilaté et élargit le stent. Ensuite, la pression est relâchée du ballonnet et le cathéter est retiré. Le stent reste dans l'artère coronaire et maintient l'ouverture mécaniquement. Seuls 15 à 30 % des cas donnent lieu à un nouveau rétrécissement (resténose) avec cette méthode.[6]
La fréquence des resténoses a pu également diminuer grâce au revêtement des stents avec un produit freinant la croissance cellulaire. Avec ces stents, seuls 10 à 15 % des cas subissent un nouveau rétrécissement du vaisseau concerné. Cependant, une formation de caillots de sang dans le stent a été observée plus fréquemment lors de l'utilisation de stents à élution médicamenteuse (DES). Ces thromboses de stent conduisent aux mêmes symptômes et conséquences que l'infarctus.[6] Pour contrer cet effet, la durée d'administration du traitement d'accompagnement à base de médicaments réduisant l'agglutination des plaquettes sanguines (inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire) a été prolongée de manière significative. Aujourd'hui, un patient DES doit dans la plupart des cas de prendre ce médicament pendant une période pouvant aller jusqu'à douze mois.[7]
Cathéter à ballonnet à élution de médicament (DCB)
Pour contourner ce problème, deux professeurs de Homburg (Sarre) et Berlin ont eu l'idée d'acheminer les médicaments inhibiteurs de croissance dans la zone rétrécie sans implanter un stent. Cette approche a conduit à développer une nouvelle option thérapeutique pour les rétrécissements vasculaires : le cathéter à ballonnet à élution de médicament.
[4] Meinertz T. : Therapie der koronaren Herzkrankheit. (Traitement des coronaropathies) In Deutsche Herzstiftung (Hrsg.) : Medikamente, Stents, Bypass Therapie der koronaren Herzkrankheit. Deutsche Herzstiftung, Frankfurt/Main, 2007
[5] Beyersdorf F. : Die Bypass-Operation : was heute möglich ist. (Le pontage : les possibilités actuelles). In Deutsche Herzstiftung (Hrsg.) : Médicaments, stents, pontage, traitement des coronaropathies. Deutsche Herzstiftung, Frankfurt/Main, 2007
[6] Beyersdorf F. : Therapie der koronaren Herzkrankheit. (Traitement des coronaropathies) Stents. In Deutsche Herzstiftung (Hrsg.) : Médicaments, stents, pontage, traitement des coronaropathies. Deutsche Herzstiftung, Frankfurt/Main, 2007
[7] Leitlinie perkutane Koronarinterventionen (PCI), Clin Res Cardiol 97 : 513-547 (2008)