Pourquoi faut-il de meilleures solutions pour le traitement de l’hydrocéphalie ?
L’hydrocéphalie, une accumulation d’excès de liquide céphalo-rachidien dans le cerveau, peut frapper tous les groupes d’âge. Le traitement de l’hydrocéphalie est chirurgical et constitue la première cause de chirurgie cérébrale. Depuis les années 1960, la principale stratégie chirurgicale est la pose de shunts. Les shunts conventionnels ont toutefois des taux d’échec très élevés [1] et aujourd’hui encore, le traitement de l’hydrocéphalie reste associé à un lourd fardeau pour les patients et à une incertitude pour les médecins traitants.
Nous sommes d’avis que la situation actuelle du traitement de l’hydrocéphalie est inacceptable et qu’il faut trouver de meilleures solutions – des shunts pour l’hydrocéphalie efficaces et fiables pour les neurochirurgiens afin d’améliorer la vie des patients.
Les défis qui se posent aux shunts pour l’hydrocéphalieChallenges for hydrocephalus shunts
Les shunts sont des dispositifs qui sauvent des vies mais en dépit d’une longue expérience dans l’implantation de shunts et du développement continu de la technologie des shunts, ceux-ci sont connus pour avoir des taux d’échec élevés. [1] De plus, les shunts conventionnels ne règlent pas le problème posé par les effets gravitationnels posturaux qui influent sur la performance des shunts. Les complications liées au surdrainage peuvent nécessiter diverses réopérations qui sont lourdes pour les patients et s’accompagnent inévitablement de risques périopératoires.
En savoir plus sur les défis
Révisions et complications
Des taux d’échec élevés continuent de jeter une ombre sur l’efficacité des shunts. [10] On estime généralement que 40% des shunts dysfonctionnent dans les 2 ans et 98% dans les 10 ans, [1] sans différence entre différentes valves conventionnelles [11] et les valves programmables. [12] Près d’un patient sur quatre est touché par des complications et peu de progrès ont été accomplis dans la réduction de ces complications. [13] La cause la plus fréquente des complications mécaniques est l’obstruction d’une valve ou de cathéters [14], mais l’apparition d’hématomes sous-duraux non-traumatiques, une complication potentielle du surdrainage, ont aussi été rapportés à une fréquence relativement élevée. [13]
Défaillance mécanique
Une défaillance mécanique est la cause la plus fréquente de révisions multiples d’un shunt, [2] la raison prédominante étant l’obstruction d’un cathéter ou d’une valve. [14] La défaillance de composants individuels du shunt est cependant possible aussi, p. ex. au niveau des points de tension ou à cause d’une mauvaise conception. [15]
Reprogrammation accidentelle
Les réglages de pression de valves réglables peuvent être reprogrammés par des champs magnétiques de faible intensité, omniprésents dans l’environnement actuel. Il a été démontré que les smartphones, [5] écouteurs, [6] tablettes [7] et même les aimants contenus dans les jouets [8], [9] pouvaient modifier les réglages de pression de valves de shunt réglables.
Or, un réglage optimal de la pression d’ouverture des valves est d’une grande importance pour le patient. Cela ne surprendra donc personne que la possibilité de déréglage accidentel d’une valve dans la vie quotidienne constitue une source d’inquiétude et de grande incertitude pour les patients et les médecins.
Il n’y a pas deux patients pareils
Dans le choix des valves, il est important de sélectionner le type de valve individuellement pour chaque patient, selon son type d’hydrocéphalie et en fonction des besoins prévus de gestion postopératoire. [9]
Les patients reçoivent-ils un traitement individuel optimal ?
Les patients diffèrent au niveau de la différence effective de pression hydrostatique entre le système ventriculaire et la cavité abdominale, le principal moteur du surdrainage, ainsi qu’au niveau de la pression intra-abdominale. Sélectionner la pression d’ouverture optimale de la valve est un processus complexe, d’où le risque qu’une valve soit inadéquate pour le patient.
Les corrections de telles inadéquations, les complications liées au surdrainage et les taux élevés de révisions de shunt nécessitent des examens de suivi et des réopérations qui prennent du temps, sont lourds pour les patients et s’accompagnent inévitablement de risques périopératoires. Ils pèsent aussi sur le temps déjà limité des médecins et des chirurgiens, qui sont déjà sous tension à cause de leur charge de travail qui ne cesse d’augmenter [17] ainsi que des limites imposées à la durée des consultations. [18]
Les valves réglables conventionnelles sont-elles le meilleur traitement disponible ?
Le traitement par des valves réglables conventionnelles implique toujours la recherche d’un compromis :
- Définir une pression d’ouverture plus basse pour améliorer le résultat chez un patient comporte le risque de surdrainage en position assise ou debout.
- L’effet de la gravité en position verticale est souvent la cause de complications typiquement liées au surdrainage telles qu’un hygroma ou une hémorragie sous-durale, qui peuvent provoquer des maux de tête sévères et des nausées.
- Un ajustement de la pression d’ouverture de la valve vers des valeurs plus hautes pour compenser des symptômes de surdrainage peut entraîner un sous-drainage en décubitus dorsal.
La pression d’ouverture doit souvent être ajustée plusieurs fois jusqu’à obtenir un compromis adéquat entre position verticale et couchée sur le dos. La pression d’ouverture doit souvent être ajustée plusieurs fois jusqu’à obtenir un compromis adéquat pour le patient entre position verticale et couchée sur le dos. Cela implique cependant que les patients ne peuvent jamais bénéficier de pressions d’ouverture optimales pour les deux positions.
Que pourrait-on améliorer ?
Malgré les nombreux facteurs individuels, une chose est certaine à 100% : tous les patients actifs sont exposés aux effets de la gravité sur le drainage du liquide céphalo-rachidien en position debout. Et pas seulement quelques heures par jour, mais jusqu’à 16 heures – quotidiennement. Maîtriser cet effet postural de la gravité peut aider à prévenir le surdrainage et à améliorer les résultats chez les patients.
Prenez confiance ! Avec les shunts gravitationnels.
Les shunts gravitationnels donnent aux neurochirurgiens une possibilité de corriger les effets posturaux de la gravité, avec de bons résultats cliniques chez le patient et une réduction significative des événements de surdrainage. [19]
Documents connexes
[1] Lutz BR, Venkataraman P, Browd SR. New and improved ways to treat hydrocephalus: Pursuit of a smart shunt. Surg Neurol Int 2013;4(Suppl 1):S38-50.
[2] Beuriat PA, Puget S, Cinalli G et al. Hydrocephalus treatment in children: long-term outcome in 975 consecutive patients. J Neurosurg Pediatr 2017 20:10-18
[3] Merkler AE, Ch‘ang J, Parker WE, Murthy SB, Kamel H. The Rate of Complications after Ventriculoperitoneal Shunt Surgery. World Neurosurg 2017 98:654-658
[4] Browd SR., Ragel BT., Gottfried ON. and Kestle JR. Failure of cerebrospinal fluid shunts: part I: Obstruction and mechanical failure. Pediatr Neurol 2006 34(2): 83-92
[5] Ozturk S, Cakin H, Kurtuldu H, Kocak O, Erol FS, Kaplan M. Smartphones and Programmable Shunts: Are These Indispensable Phones Safe and Smart? World Neurosurg 2017 102:518-525
[6] Spader HS, Ratanaprasatporn L, Morrison JF, Grossberg JA, Cosgrove GR. Programmable shunts and headphones: Are they safe together? J Neurosurg Pediatr 2015 16:402-405
[7] Strahle J, Selzer BJ, Muraszko KM, Garton HJ, Maher CO. Programmable shunt valve affected by exposure to a tablet computer. J Neurosurg Pediatr 2012 10:118-120
[8] Anderson RC, Walker ML, Viner JM, Kestle JR. Adjustment and malfunction of a programmable valve after exposure to toy magnets. Case report. J Neurosurg 2004 101:222-225
[9] Zuzak TJ, Balmer B, Schmidig D, Boltshauser E, Grotzer MA. Magnetic toys: forbidden for pediatric patients with certain programmable shunt valves? Childs Nerv Syst 2009 25:161-164
[10] Freimann FB, Sprung C. Shunting with gravitational valves--can adjustments end the era of revisions for overdrainage-related events?: clinical article. J Neurosurg 2012;117(6):1197-204.
[11] Gutierrez-Murgas Y, Snowden JN. Ventricular shunt infections: immunopathogenesis and clinical management. J Neuroimmunol 2014;276(1-2):1-8.
[12] Drake JM, Kestle JR, Milner R, et al. Randomized trial of cerebrospinal fluid shunt valve design in pediatric hydrocephalus. Neurosurgery 1998;43(2):294-303; discussion -5.
[13] Pollack IF, Albright AL, Adelson PD. A randomized, controlled study of a programmable shunt valve versus a conventional valve for patients with hydrocephalus. Hakim-Medos Investigator Group. Neurosurgery 1999;45(6):1399-408; discussion 408-11.
[14] Merkler AE, Ch'ang J, Parker WE, et al. The Rate of Complications after Ventriculoperitoneal Shunt Surgery. World Neurosurg 2017;98:654-8.
[15] Chiriac A, Poeata I, Iliescu B. Mechanical failures of ventriculo-peritoneal shunts. Romanian Neurosurgery 2012;XIX(3):226-9.
[16] Woerdeman PA, Cochrane DD. Disruption of silicone valve housing in a Codman Hakim Precision valve with integrated Siphonguard. J Neurosurg Pediatr 2014;13(5):532-5.
[17] Miyake H. Shunt Devices for the Treatment of Adult Hydrocephalus: Recent Progress and Characteristics. Neurol Med Chir (Tokyo) 2016;56(5):274-83.
[18] Powell A, Savin S, Savva N. Physician Workload and Hospital Reimbursement: Overworked Physicians Generate Less Revenue per Patient. Manufacturing & Service Operations Management 2012;14(4):512-28.
[19] Irving G, Neves AL, Dambha-Miller H, et al. International variations in primary care physician consultation time: a systematic review of 67 countries. BMJ Open 2017;7(10):e017902.